तीव्र गुर्दे की चोट और प्रतिकूल नैदानिक ​​​​परिणामों के बाद रेनिन-एंजियोटेंसिन-प्रणाली अवरोधकों को जारी रखने से रोकना: नियमित देखभाल डेटा से एक अवलोकन अध्ययन

अमूर्त

पृष्ठभूमि। जारी रखने का जोखिम-लाभ अनुपातरेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली अवरोधक(आरएएसआई) तीव्र गुर्दे की चोट (एकेआई) के एक प्रकरण के बाद अस्पष्ट है। जबकि RASi को रोकने से बार-बार होने वाले AKI या हाइपरकेलेमिया को रोका जा सकता है, यह रोगियों को RASi के उपयोग के हृदय संबंधी लाभों से वंचित कर सकता है। तरीके. हमने 2007-18 के दौरान स्टॉकहोम और स्वीडन में अस्पताल में भर्ती होने के दौरान एकेआई (चरण 2 या 3, या नैदानिक ​​​​कोडित) का अनुभव करने वाले दीर्घकालिक आरएएसआई उपयोगकर्ताओं के परिणामों का विश्लेषण किया। हमने डिस्चार्ज के बाद 3 महीने के भीतर आरएएसआई को रोकने की तुलना लगातार आरएएसआई से की। प्राथमिक अध्ययन का परिणाम सर्व-कारण मृत्यु दर, मायोकार्डियल रोधगलन (एमआई), और स्ट्रोक का सम्मिश्रण था। आवर्ती एकेआई हमारा द्वितीयक परिणाम था और हमने हाइपरकेलेमिया को एक सकारात्मक नियंत्रण परिणाम माना। प्रवृत्ति स्कोर ओवरलैप भारित कॉक्स मॉडल का उपयोग 75 कन्फ़ाउंडरों को संतुलित करते हुए, खतरे के अनुपात (एचआर) का अनुमान लगाने के लिए किया गया था। भारित पूर्ण जोखिम अंतर (एआरडी) भी निर्धारित किए गए थे। परिणाम। हमने 10 165 व्यक्तियों को शामिल किया, जिनमें से 4429 बंद हो गए और 5736 ने आरएएसआई जारी रखा, 2.3 साल की औसत अनुवर्ती कार्रवाई के साथ। औसत आयु 78 वर्ष थी; 45% महिलाएं थीं औरमध्य किडनी का कार्यइससे पहले AKI का सूचकांक प्रकरण 55 एमएल/मिनट/1.73 एम2 था। वजन उठाने के बाद, जो लोग रुक गए उनमें मृत्यु, एमआई और स्ट्रोक के संयोजन का जोखिम [एचआर, 95% कॉन्फिडेंस इंटरवल (सीआई)] बढ़ गया था [1.13, 1.07-1.19; एआरडी 3.7, 95% सीआई 2.6-4.8] जारी रखने वालों की तुलना में, पुनरावर्ती एकेआई का समान जोखिम ({{20}}.94, {{26%).84-1.{{28} }5) और हाइपरकेलेमिया का जोखिम कम हुआ (0.79, 0.71–0.88)। बहस। मध्यम से गंभीर एकेआई से बचे लोगों के बीच आरएएसआई का उपयोग बंद करना एकेआई की पुनरावृत्ति के समान जोखिम से जुड़ा था, लेकिन मृत्यु, एमआई और स्ट्रोक के संयोजन का एक उच्च जोखिम था।

कीवर्ड:तीक्ष्ण गुर्दे की चोट, एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक, एंजियोटेंसिन रिसेप्टर विरोधी,गुर्दा रोग, मृत्यु दर

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परिचय

तीक्ष्ण गुर्दे की चोट(एकेआई) अस्पताल में भर्ती मरीजों में एक आम जटिलता है, जो बदतर परिणामों की भविष्यवाणी करती है, जिसमें मृत्यु का उच्च जोखिम, हृदय संबंधी घटनाएं औरदीर्घकालिक वृक्क रोग(सीकेडी) [1-6]। रेनिन-एंजियोटेंसिन सिस्टम अवरोधक (आरएएसआई) हृदय संबंधी घटनाओं और प्रोटीन्यूरिक सीकेडी की प्रगति को रोकने में देखभाल की आधारशिला हैं [7-13] और एकेआई के बाद की घटनाओं के जोखिम को भी कम कर सकते हैं, जैसा कि गहन देखभाल सेटिंग्स में पाया जाता है [14-16] ]. हालाँकि, RASi को AKI [17-19] के विकास से भी जोड़ा गया है, और ऐसी धारणा है कि तीव्र अंतरवर्ती बीमारी की स्थिति में, RASi आवर्ती AKI [20] का कारण बन सकता है। इससे AKI के एक प्रकरण के बाद RASi का जोखिम-लाभ अनुपात अस्पष्ट हो जाता है।

हाल के अवलोकन संबंधी अध्ययनों ने इस मुद्दे को संबोधित करने की कोशिश की है [20-24] लेकिन बार-बार होने वाले एकेआई के उच्च [20] और समान [22-24] जोखिमों के परस्पर विरोधी परिणाम प्रदान किए गए हैं। अलग-अलग परिणामों को अध्ययन डिजाइनों में अंतर के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है, क्योंकि कुछ अध्ययनों में हृदय विफलता वाले रोगियों को शामिल नहीं किया गया है [23] या दिग्गजों पर ध्यान केंद्रित किया गया है, जिनमें से अधिकांश पुरुष हैं [24]। अधिकांश अध्ययनों में प्रतिभागियों को बाद में भी शामिल किया गयागुर्दा रोग: वैश्विक परिणामों में सुधार (KDIGO) चरण 1 AKI [20, 22, 23]। स्टेज 1 AKI क्रिएटिनिन स्तर में गैर-पैथोलॉजिकल परिवर्तनों को प्रतिबिंबित कर सकता है, उदाहरण के लिए, सर्जरी, हाइड्रेशन या दवाओं के कारण, जो चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक नहीं हो सकता है। पिछले अध्ययनों में अक्सर RASi के प्रचलित और नए दोनों उपयोगकर्ता शामिल थे [20, 22, 23], और हमारा तर्क है कि RASi को रोकना बनाम जारी रखना AKI के बाद RASi को नए सिरे से शुरू करने बनाम कभी शुरू न करने से एक अलग परिदृश्य है। अंत में, थेरेपी रोकने बनाम जारी रखने की संभावना इस बात से प्रभावित होती है कि क्या मरीजों को पहले आरएएसआई की आवश्यकता थी (यानी क्या उनके पास विशिष्ट साक्ष्य-आधारित संकेत थे)।

इस अध्ययन में, हमने पहचानी गई सीमाओं को पार करने की कोशिश की और आरएएसआई के दीर्घकालिक उपयोगकर्ताओं के बीच प्रतिकूल नैदानिक ​​​​परिणामों के जोखिम के साथ अस्पताल से छुट्टी के बाद 3 महीने के भीतर आरएएसआई को रोकने के संबंध की जांच की, जिन्होंने अस्पताल में भर्ती होने के दौरान मध्यम या गंभीर एकेआई विकसित किया।

सामग्री और तरीके

यह अध्ययन फार्माकोएपिडेमियोलॉजी स्टेटमेंट (रिकॉर्ड-पीई) [25] के लिए ऑब्जर्वेशनल रूटीनली ​​कलेक्टेड हेल्थ डेटा का उपयोग करके किए गए अध्ययनों की रिपोर्टिंग के अनुसार रिपोर्ट किया गया था। अध्ययन डिजाइन और विश्लेषण का एक दृश्य चित्रण पूरक डेटा, चित्र एस1 [26] में उपलब्ध है। नियोजित विधियों को पूरक डेटा, विधियों में विस्तृत किया गया है।

डेटा स्रोत

हमने स्टॉकहोम क्रिएटिनिन मेजरमेंट्स (स्क्रीम) प्रोजेक्ट के डेटा का उपयोग किया, जो स्टॉकहोम के क्षेत्र के सभी निवासियों का एक स्वास्थ्य सेवा उपयोग समूह है, जिन्होंने 1 जनवरी 2006 और 31 दिसंबर 2019 के बीच स्वास्थ्य सेवा तक पहुंच बनाई थी [27]। स्टॉकहोम क्षेत्र ने अध्ययन अवधि के दौरान लगभग 2.9 मिलियन नागरिकों को सार्वभौमिक स्वास्थ्य देखभाल पहुंच प्रदान की। जनसांख्यिकी, निदान, दवा वितरण, स्वास्थ्य देखभाल उपयोग, महत्वपूर्ण स्थिति और शुरुआत का पता लगाने के लिए प्रयोगशाला डेटा को अन्य प्रशासनिक डेटाबेस से जोड़ा गया था।किडनी रिप्लेसमेंट थेरेपी(केआरटी)।

पढ़ाई की सरंचना

We included all patients >18 वर्ष जो आरएएसआई उपचार के लिए दिशानिर्देश संकेत के साथ आरएएसआई के दीर्घकालिक प्रचलित उपयोगकर्ता थे और जो 1 जनवरी 2007 और 31 दिसंबर 2018 के बीच चरण 2 या 3 एकेआई या चिकित्सकीय रूप से मान्यता प्राप्त एकेआई से बचे रहे।

सबसे पहले, हमने उन सभी अस्पताल प्रवेशों की पहचान की जिनके दौरान एकेआई निदान जारी किया गया था या जहां क्रिएटिनिन परिवर्तनों के अनुसार एकेआई चरण 2 या 3 को परिभाषित करने वाले क्रिएटिनिन परिवर्तन का पता चला था [9]। KDIGO AKI स्टेजिंग में प्रयुक्त प्रवेश क्रिएटिनिन को पिछले वर्ष में सूचकांक प्रवेश तिथि से 7 दिन पहले तक सभी क्रिएटिनिन माप के औसत के रूप में परिभाषित किया गया था। फिर हमने उन प्रतिभागियों का चयन किया जिनके पास आरएएसआई उपयोग के लिए संकेत था [8-11, 13, 28]। एक्सपोज़र, सहसंयोजक और परिणामों की परिभाषा के लिए, पूरक डेटा, तालिका S1 और चित्र S1 देखें। अंत में, हमने केवल उन लोगों का चयन किया जिनके पास अस्पताल में भर्ती होने से पहले वर्ष में एंजियोटेंसिन कन्वर्टिंग-एंजाइम इनहिबिटर (एसीईआई) और एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स (एआरबी) की कम से कम एक खुराक थी।

हमने उन रोगियों को बाहर कर दिया जो AKI में प्रवेश के समय स्टॉकहोम में नहीं रहते थे, जिनकी किडनी का कार्य आधारभूत स्तर पर था<15 mL/min/1.73 m2, or who had ever undergone dialysis or किडनी प्रत्यारोपण. हमने उन लोगों को भी बाहर कर दिया जिनके लिए प्रवेश क्रिएटिनिन की गणना नहीं की जा सकी और जिनकी अस्पताल में रहने के दौरान या अस्पताल से छुट्टी के 90 दिनों के भीतर मृत्यु हो गई (पूरक डेटा, चित्र S1)।

हमने अमर समय पूर्वाग्रह से बचने के लिए 3 महीने में एक ऐतिहासिक डिजाइन लागू किया, जिसमें अस्पताल में भर्ती होने के 91वें दिन फॉलो-अप शुरू हुआ। अध्ययन का जोखिम अस्पताल में भर्ती होने के बाद दिन 1 से 90 दिन तक निर्धारित किया गया था [29]। ऐतिहासिक डिज़ाइन ने एक निश्चित एक्सपोज़र ग्रहण किया और इस प्रकार उपचार के इरादे से प्रभाव का अनुकरण किया। ऐतिहासिक या प्रशासनिक सेंसरिंग (31 दिसंबर 2019) के 5 साल बाद तक अध्ययन प्रतिभागियों की मृत्यु या प्रवासन की घटना तक निगरानी की गई।

खुलासा

रुकने को अस्पताल से छुट्टी के बाद पहले 3 महीनों के भीतर आरएएसआई के लिए फार्मेसी वितरण की अनुपस्थिति के रूप में परिभाषित किया गया था, जो आरएएसआई उपचार को रोकने का संकेत देता है। अस्पताल से छुट्टी के बाद पहले 3 महीनों के दौरान किसी भी समय आरएएसआई के लिए कम से कम एक फार्मेसी वितरण को जारी रखने को परिभाषित किया गया था।

परणाम

प्राथमिक परिणाम स्ट्रोक, मायोकार्डियल रोधगलन (एमआई), और सर्व-कारण मृत्यु दर का समग्र परिणाम था; द्वितीयक परिणाम आवर्ती AKI (नैदानिक ​​​​निदान द्वारा) था। हमने केवल नैदानिक ​​​​निदान का उपयोग किया क्योंकि पहला AKI अस्पष्ट करता है जिसे क्रिएटिनिन परिवर्तनों के आधार पर AKI निर्धारित करने के लिए आवश्यक 'बेसलाइन क्रिएटिनिन' माना जा सकता है। पूर्णता के लिए, और क्योंकि पिछले अध्ययनों ने दिल की विफलता के अस्पताल में भर्ती होने (एचएचएफ) [20-22] और सीकेडी प्रगति [20, 22] के जोखिम के लिए विरोधाभासी परिणामों की सूचना दी है, हमने इन्हें तृतीयक परिणामों के रूप में शामिल किया है। अंत में, मध्यम हाइपरकेलेमिया (5.5 mmol/L से अधिक या उसके बराबर पोटेशियम) के जोखिम को सकारात्मक नियंत्रण परिणाम के रूप में चुना गया, यह RASi थेरेपी की एक मान्यता प्राप्त प्रतिकूल घटना है (पूरक डेटा, तालिका S1)।

सहसंयोजक

सहसंयोजकों में डिस्चार्ज की उम्र, लिंग, बेसलाइन अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर) (प्रवेश से गणना) शामिल हैक्रिएटिनिन निर्धारितकेडीआईजीओ एकेआई मानदंड के लिए), 90 दिनों पर ईजीएफआर [डिस्चार्ज आउट पेशेंट क्रिएटिनिन माप के 90वें दिन के निकटतम (लेकिन उसके बाद नहीं) के रूप में गणना की गई], प्राप्त शिक्षा, चिकित्सा इतिहास (डिस्चार्ज तक होने वाली घटनाओं सहित), दवा का उपयोग (180 के बीच) सूचकांक प्रवेश से पहले दिन और 1 दिन), अस्पताल में भर्ती होने से पहले वर्ष में स्वास्थ्य देखभाल पहुंच, कारण और सूचकांक अस्पताल में भर्ती के दौरान प्रक्रियाएं और स्थितियां, और प्रयोगशाला मूल्य (पूरक डेटा, चित्र एस1, तालिका एस1)। ईजीएफआर की गणना जाति पर विचार किए बिना 2009 क्रोनिक किडनी रोग महामारी विज्ञान सहयोग फॉर्मूला का उपयोग करके की गई थी [30]

सांख्यिकीय आंकड़े

श्रेणीबद्ध चर को अनुपात के रूप में प्रस्तुत किया जाता है। वितरण के आधार पर, सतत चर को या तो माध्य के रूप में प्रस्तुत किया जाता हैमानक विचलन(एसडी) या अंतरचतुर्थक सीमा (आईक्यूआर) के साथ माध्यिका। समायोजित जोखिम अनुपात (एचआर) [31] का अनुमान लगाने के लिए 75 सहसंयोजकों के साथ ओवरलैप-भारित कॉक्स प्रतिगमन का उपयोग किया गया था। फॉलो-अप की शुरुआत के बाद 5 वर्षों में भारित पूर्ण जोखिम और पूर्ण जोखिम अंतर (एआरडी) की भी सभी परिणामों के लिए गणना की गई और सभी परिणामों के लिए भारित संचयी घटना वक्र की गणना की गई। हमने उम्र के अनुसार स्तरीकृत पूर्वनिर्धारित उपसमूह विश्लेषण किया (<65 versus ≥65 years), heart failure, ischaemic heart disease, diabetes, and moderately to severely decreased CKD (<45 versus ≥45 mL/min/1.73 m2). P-values for interaction in sub-groups were calculated using a Wald test. We performed four sensitivity analyses: we (i) re-estimated our HRs with double robust Cox regression; (ii) additionally adjusted for albumin– creatinine ratio (ACR) categories; (iii) restricted analyses to participants with a diagnostic code N17 during their index AKI; and (iv) changed the landmark from 3 to 6 months. All statistical analyses were performed using R version 4.1.0 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).