प्राथमिक हाइपरॉक्सलुरिया पर नवीनतम सहमति निदान और प्रबंधन के लिए 48 अनुशंसाएं प्रकाशित करती है

प्राथमिक हाइपरॉक्सलुरिया (पीएच) एक आनुवंशिक विकार है जो अंतर्जात ऑक्सालेट के अत्यधिक उत्पादन की विशेषता है, जो गुर्दे की पथरी, नेफ्रोकाल्सीनोसिस और अंततः गुर्दे की विफलता को बढ़ावा देता है। गुर्दे पर प्रभाव के अलावा, ऑक्सालिक एसिड का ऊंचा स्तर रोगी की प्रणालीगत प्रणाली को प्रभावित कर सकता है, जिससे रोगी का जीवन खतरे में पड़ सकता है। PH की दुर्लभता के कारण, PH का निदान अक्सर विलंबित या छूट जाता है। हालाँकि, हाल के वर्षों में, PH के निदान और उपचार में कई नए विकास हुए हैं, लेकिन उन्हें कवर करने के लिए कोई दिशानिर्देश या सहमति नहीं है।

 

 

 

गुर्दे की बीमारी के इलाज के लिए सिस्टेंचे पैरा क्यू सिर्वे पर क्लिक करें

5 जनवरी, 2023 को, नेफ्रोलॉजी की प्रकृति समीक्षा ने यूरोप से PH पर नैदानिक ​​​​सर्वसम्मति प्रकाशित की, जिसमें आनुवंशिक परीक्षण, निदान, दवा/रूढ़िवादी उपचार, डायलिसिस, प्रत्यारोपण, मूत्रविज्ञान, शिशु रोगियों और RNA हस्तक्षेप चिकित्सा (RNAi) शामिल हैं, 48 हैं। कुल आइटम। यह लेख पाठकों के लिए उन्हें व्यवस्थित और सारांशित करता है।

नोट: इस पत्र में सुझाई गई ग्रेडिंग साक्ष्य और अनुशंसा स्तर है। नैदानिक ​​साक्ष्य की विश्वसनीयता के अनुसार, इसे ए, बी, सी, डी और एक्स में उच्च से निम्न में विभाजित किया गया है; विशेषज्ञ टीम की राय के अनुसार अनुशंसा स्तर को एक मजबूत अनुशंसा, मध्यम अनुशंसा और सामान्य अनुशंसा में विभाजित किया गया है।

1. आनुवंशिक परीक्षा
1. पीएच के अनुरूप संदिग्ध/नैदानिक ​​लक्षणों और/या प्रयोगशाला परीक्षण के परिणामों वाले प्रत्येक रोगी के लिए, आनुवंशिक परीक्षण किया जाना चाहिए (ए, अत्यधिक अनुशंसित);

2. पीएच रोगियों के रिश्तेदारों के लिए, आनुवंशिक परीक्षण किया जाना चाहिए (ए, अत्यधिक अनुशंसित)।

2. निदान

1. 24 घंटों के मूत्र संग्रह द्वारा ऑक्सालेट और क्रिएटिनिन के उत्सर्जन का मूल्यांकन करें (ए, दृढ़ता से अनुशंसित);
2. यदि ऑक्सालेट/क्रिएटिनिन उत्सर्जन अनुपात का आकलन करने की आवश्यकता है, तो एक एकल मूत्र परीक्षण 24-घंटे के मूत्र संग्रह (सी, मध्यम सिफारिश) की जगह ले सकता है;
3. पीएच के निदान के लिए कम से कम दो सकारात्मक मूत्र परीक्षण परिणामों की आवश्यकता होती है (बी, अत्यधिक अनुशंसित);
4. 24-घंटों के मूत्र के नमूनों को 4 डिग्री (बी, मामूली अनुशंसित) पर वातावरण में संग्रहित किया जाना चाहिए;
5. रोगी की स्थिति (बी, मजबूत सिफारिश) का आकलन करने के लिए उम्र से संबंधित मूत्र ऑक्सालेट / क्रिएटिनिन अनुपात का उपयोग करें;
6. मूत्र ऑक्सालेट क्रिस्टल की जाँच की जा सकती है (विशेष रूप से मात्रा), जो PH (D, सामान्य अनुशंसा) के निदान के लिए सहायक है;
7. PH (B, मध्यम सिफारिश) वाले रोगियों में मूत्र चयापचयों (जैसे ग्लाइकोलिक एसिड, I-ग्लिसरिक एसिड, आदि) के स्तर की जाँच की जानी चाहिए;
8. आनुवंशिक परीक्षण द्वारा PH1 प्रकार के निदान की पुष्टि करने की अनुशंसा की जाती है। इसके अलावा, PH1 प्रकार के रोगियों के मूत्र में ग्लाइकोलिक एसिड का ऊंचा स्तर पाया जा सकता है। यह ध्यान देने योग्य है कि यूरिनरी ग्लाइकोलिक एसिड के सामान्य स्तर का मतलब यह नहीं है कि PH1 प्रकार से इंकार किया जा सकता है (ए, अत्यधिक अनुशंसित);
9. आनुवंशिक परीक्षण द्वारा PH2 प्रकार के निदान की पुष्टि करने की अनुशंसा की जाती है। इसके अलावा, मूत्र I-ग्लिसरिक एसिड स्तर में वृद्धि हाइपरॉक्सलुरिया (ए, दृढ़ता से अनुशंसित) में पाई जा सकती है;
10. आनुवंशिक परीक्षण द्वारा PH3 प्रकार के निदान की पुष्टि करने की अनुशंसा की जाती है। इसके अलावा, हाइपरॉक्सलुरिया में यूरिनरी 4-हाइड्रॉक्सी-2-ऑक्सोग्लूटारेट (HOG) और 2,4-डायहाइड्रॉक्सीग्लूटारेट (DHG) पाया जा सकता है। उच्च (ए, दृढ़ता से अनुशंसित);
11. क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) वाले रोगियों के लिए चरण 4 से अधिक या उसके बराबर, केवल ऑक्सालेट के स्तर की जाँच की जानी चाहिए (ए, दृढ़ता से अनुशंसित);
12. गुर्दे की विफलता (ए, मजबूत सिफारिश) के प्रभावों को ध्यान में रखते हुए, संदर्भ मूल्यों के आधार पर प्लाज्मा ऑक्सालेट स्तरों की व्याख्या करें।

3. दवा/रूढ़िवादी उपचार

1. पीएच होने के संदेह वाले सभी रोगियों को तुरंत रूढ़िवादी उपचार शुरू करना चाहिए (बी, दृढ़ता से अनुशंसित);
2. PH होने के संदेह वाले सभी रोगियों को खूब पानी पीना चाहिए, वयस्कों को: 3.5~4L/d; बच्चे: 2~3L/बॉडी सरफेस एरिया (㎡)/d (A~B, अत्यधिक अनुशंसित);

3. मूत्र प्रणाली के बायोमार्कर की निगरानी की जानी चाहिए और जलयोजन की स्थिति का आकलन किया जाना चाहिए। निगरानी की आवृत्ति रोग की गंभीरता (बी, मध्यम सिफारिश) पर निर्भर करती है;
4. संरक्षित गुर्दे समारोह वाले रोगियों के लिए, पोटेशियम साइट्रेट को मौखिक रूप से 0.1-0.15 ग्राम/किग्रा (सी, मध्यम अनुशंसित) की खुराक पर लिया जा सकता है;
5. मरीजों को संतुलित आहार खाना चाहिए, लेकिन उच्च ऑक्सालिक एसिड सामग्री वाले खाद्य पदार्थों से बचना चाहिए (डी, सामान्य सिफारिश);
6. सभी PH1 रोगियों को पाइरिडोक्सिन (विटामिन बी 6) के साथ इलाज किया जाना चाहिए, और अनुमापित खुराक को यूरेट के उत्सर्जन (ए, दृढ़ता से अनुशंसित) के अनुसार निर्धारित किया जाना चाहिए।

4. डायलिसिस उपचार

1. यदि PH1 रोगियों में उच्च प्लाज्मा ऑक्सालेट स्तर या कोमोर्बिडिटी हैं, लेकिन कोई गुर्दे की विफलता नहीं है, तो गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी पर विचार किया जाना चाहिए (X, मध्यम सिफारिश);
2. यदि ऑक्सालेट-कम करने वाली चिकित्सा प्रतिक्रिया नहीं देती है, तो गहन हेमोडायलिसिस चिकित्सा पर विचार किया जा सकता है, और इसके नुस्खे को रोगी की नैदानिक ​​​​स्थिति, प्लाज्मा ऑक्सालेट स्तर और रोगी और परिवार के सहनशीलता स्तर (एक्स, दृढ़ता से अनुशंसित) के अनुसार निर्धारित किया जाना चाहिए। ;
3. हेमोडायलिसिस का अधिकतम रक्त प्रवाह 150-200 सेमी³/मिनट/शरीर की सतह क्षेत्र (㎡) होना चाहिए और एक उच्च प्रवाह वाले हेमोडायलाइज़र का उपयोग किया जाना चाहिए (सी, मध्यम रूप से अनुशंसित);
4. मूत्र और प्लाज्मा ऑक्सालेट स्तरों के आधार पर एक व्यक्तिगत डायलिसिस योजना विकसित करें, जिसका उद्देश्य रोगी के ऑक्सालेट मूल्य को गैर-पीएच गुर्दे की विफलता वाले रोगियों (एक्स, दृढ़ता से अनुशंसित) की सीमा के भीतर रखना है।

5. प्रत्यारोपण

1. जब PH के रोगी लीवर और गुर्दा प्रत्यारोपण प्राप्त करते हैं, तो देशी लीवर को पूरी तरह से शोधित किया जाना चाहिए (A, दृढ़ता से अनुशंसित);
2. नैदानिक ​​स्थिति और सर्जन के सुझाव (बी, मध्यम सिफारिश) के अनुसार लीवर और किडनी सर्जरी योजना तय की जानी चाहिए;
3. उन्नत PH1 प्रकार वाले रोगियों के लिए (अनुमानित ग्लोमेरुलर फिल्ट्रेशन रेट [eGFR<30ml/min/1.73㎡]), who do not respond to pyridoxine therapy, and who cannot obtain RNAi therapy, combined liver and kidney transplantation should be accepted (X, strongly recommended);
4. उन्नत PH2 प्रकार वाले रोगियों के लिए (eGFR<30 ml/min/1.73㎡), simple liver transplantation can be performed (C, moderate recommendation);
5. PH1 प्रकार और CKD चरण 5D वाले रोगियों के लिए जो पाइरिडोक्सिन उपचार का जवाब देते हैं, साधारण गुर्दा प्रत्यारोपण पर विचार किया जा सकता है (B, दृढ़ता से अनुशंसित);

6. यकृत प्रत्यारोपण के बाद, हर 6 महीने में मूत्र और प्लाज्मा ऑक्सालेट के स्तर की निगरानी करें जब तक कि 3 परीक्षणों के परिणाम सामान्य न हों (सी, मध्यम सिफारिश);
7. पाइरिडोक्सिन या आरएनएआई थेरेपी प्राप्त करने वाले PH रोगियों के गुर्दा प्रत्यारोपण के लिए, प्रत्येक 6 महीने में कम से कम एक बार मूत्र और प्लाज्मा ऑक्सालेट के स्तर की निगरानी करें जब तक कि सामान्य स्तर बहाल न हो जाए, और उसके बाद कम से कम एक वर्ष में एक बार (सी, सामान्य सिफारिश)।

6. यूरोलॉजी

1. PH-संबंधित यूरोलॉजी-संबंधी ऑपरेशनों को यूरोपीय यूरोलॉजी (EAU) दिशानिर्देशों (X, दृढ़ता से अनुशंसित) का पालन करना चाहिए;
2. ऑक्सालेट पत्थरों (सी, मध्यम अनुशंसा) को हटाने के लिए पर्क्यूटेनियस नेफ्रोलिथोटोमी और बाहरी मूत्रवाहिनी प्रभाव लिथोट्रिप्सी का उपयोग करें;
3. इमेजिंग परीक्षाओं को ईएयू दिशानिर्देशों (एक्स, मध्यम अनुशंसा) का पालन करना चाहिए;
4. पीएच रोगियों को जीवन भर इमेजिंग फॉलो-अप प्राप्त करना चाहिए (बी, दृढ़ता से अनुशंसित);
5. पीएच रोगियों को हर साल इमेजिंग फॉलो-अप प्राप्त करना चाहिए (डी, सामान्य सिफारिश)।

7. शिशु रोगी

1. शिशु रोगियों को PH रोगियों के रूप में परिभाषित किया गया है जो 1 वर्ष की आयु से पहले CKD चरण 5D में प्रगति करते हैं (X, दृढ़ता से अनुशंसित);
2. कंकाल के लक्षण दिखाई देने पर ही एक्स-रे परीक्षा स्वीकार करें (सी, मध्यम अनुशंसा);
3. निदान और नियमित अनुवर्ती कार्रवाई के समय आंखों की जांच की जानी चाहिए (बी, दृढ़ता से अनुशंसित);
4. इकोकार्डियोग्राफी वर्ष में एक बार की जानी चाहिए (सी, मध्यम अनुशंसा)।

8. आरएनएआई थेरेपी

1. PH1 रोगियों के लिए, RNAi चिकित्सा के लाभों को हमेशा संभावित दीर्घकालिक जोखिमों (X, दृढ़ता से अनुशंसित) के विरुद्ध तौला जाना चाहिए;
2. आरएनएआई थेरेपी का उपयोग उन रोगियों के लिए किया जा सकता है जो एक ही समय में निम्नलिखित चार स्थितियों को पूरा करते हैं:
① आनुवंशिक रूप से पुष्टि किए गए PH1 रोगी (उम्र की परवाह किए बिना); ② पाइरिडोक्सिन की गैर-प्रतिक्रिया या पाइरिडोक्सिन गैर-प्रतिक्रिया से जुड़े जीन उत्परिवर्तन; ③ सामान्य की ऊपरी सीमा से 1.5 गुना अधिक मूत्र ऑक्सालेट उत्सर्जन स्तर; ④ PH1 की नैदानिक ​​विशेषताएं पेश करने वाले रोगी, सक्रिय पथरी और नेफ्रोकैल्सीनोसिस और/या गुर्दे की हानि (बी, मजबूत अनुशंसा) द्वारा विशेषता

3. रोगी जो निम्नलिखित में से किसी से भी मिलते हैं उन्हें आरएनएआई उपचार प्राप्त करना चाहिए:
①किसी भी उम्र के रोगी जिन्हें आनुवंशिक परीक्षण द्वारा PH1 के रूप में निदान किया गया है, उनमें जीन उत्परिवर्तन के कारण पाइरिडोक्सिन उपचार के प्रति कोई प्रतिक्रिया नहीं है और उनमें eGFR है<30ml/min/1.73㎡;

② CKD चरण 5D रोगियों में उन्नत प्लाज्मा ऑक्सालेट और ग्लाइकोलिक एसिड स्तर वाले रोगियों के लिए जिन्हें PH1 होने का संदेह है, RNAi उपचार पहले शुरू किया जा सकता है, और आनुवंशिक परीक्षण के परिणामों की प्रतीक्षा की जा सकती है (B, अत्यधिक अनुशंसित)।

4. आरएनएआई थेरेपी का उपयोग उन रोगियों के लिए किया जा सकता है जो एक ही समय में निम्नलिखित तीन स्थितियों को पूरा करते हैं:

①किसी भी उम्र के रोगी जो आनुवंशिक परीक्षण द्वारा पुष्टि किए गए PH1 प्रकार के मानदंडों को पूरा करते हैं; ②Pyridoxine उपचार, वहाँ एक आंशिक प्रतिक्रिया है, लेकिन मूत्र oxalate स्तर अभी भी औसत मूल्य की ऊपरी सीमा 1.5 गुना है; ③मरीज नैदानिक ​​रूप से PH1 प्रकार के रूप में प्रकट होते हैं, सक्रिय पत्थरों और/या नेफ्रोकैल्सीनोसिस और/या गुर्दे की हानि (बी, अनुशंसा की मध्यम शक्ति) के साथ।

5. आरएनएआई थेरेपी का उपयोग उन रोगियों के लिए किया जा सकता है जो एक ही समय में निम्नलिखित चार शर्तों को पूरा करते हैं:

①पुष्टि PH1; ② पाइरिडोक्सिन उपचार या संबंधित म्यूटेशनों की कोई प्रतिक्रिया नहीं; ③मूत्र ऑक्सालेट उत्सर्जन ऊपरी संदर्भ मूल्य का 1.5 गुना है; ④मरीजों में लगातार नैदानिक ​​विशेषताएं नहीं होती हैं (सी, सामान्य सिफारिश)।

6. यदि आरएनएआई थेरेपी उपलब्ध नहीं है, तो अध्ययन के तहत अन्य दवाओं की कोशिश की जा सकती है (डी, सामान्य सिफारिश);

7. यदि रोगी पाइरिडोक्सिन उपचार का जवाब देता है और सामान्य ऑक्सलेट उत्सर्जन करता है, तो आरएनएआई उपचार उपयुक्त नहीं है (सी, मध्यम अनुशंसा);

8. आरएनएआई या अन्य नए उपचार प्राप्त करने वाले पीएच रोगियों के लिए, एक वार्षिक पुनर्मूल्यांकन किया जाना चाहिए (एक्स, दृढ़ता से अनुशंसित)।