क्रोनिक किडनी रोग वाले आपातकालीन रोगियों में सीटी के बाद तीव्र गुर्दे की चोट: एक प्रवृत्ति स्कोर-मिलान विश्लेषण

संपर्क: ऑड्रे हू Whatsapp/hp: 0086 13880143964 ईमेल:audrey.hu@wecistanche.com

परिचय:

तीव्रगुर्दाचोट(एकेआई) गणना टोमोग्राफी (सीटी) के लिए अंतःशिरा विपरीत प्रशासन के बाद अक्सर होता है, लेकिन कुछ रोगी अतिसंवेदनशील हो सकते हैं। इस अध्ययन ने पहले से मौजूद क्रोनिक . के साथ आपातकालीन विभाग (ईडी) के रोगियों के बीच एकेआई घटनाओं का मूल्यांकन कियागुर्दा बीमारी(सीकेडी) सीटी परीक्षा से गुजर रहा है।तरीके:एक एकीकृत स्वास्थ्य प्रणाली में इस पूर्वव्यापी कोहोर्ट अध्ययन में ईडी रोगियों को शामिल किया गया था जिन्हें पहले सीकेडी चरणों का निदान किया गया था 3-5 (अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर)<60 milliliters="" per="" minute="" per="" 1.73="" meters="" squared="" over="" at="" least="" three="" months),="" undergoing="" ct="" exams="" with="" or="" without="" intravenous="" contrast,="" from="" january="" 1,="" 2013–december="" 31,="" 2017.="" we="" excluded="" patients="" with="" ct="" prior="" to="" (30="" days)="" or="" following="" (14="" days)="" index="" ct="" and="" missing="" serum="" creatinine="" (scr)="" measurements.="" we="" applied="" propensity="" score="" matching,="" and="" then="" multivariable="" regression="" adjustment="" for="" post-ct="" ed="" disposition="" and="" ed="" diagnosis,="" to="" calculate="" the="" adjusted="" risk="" of="" aki.="" secondary="" patient-centered="" outcomes="" included="" 30-="" day="" mortality,="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" diagnosis,="" and="" dialysis="" initiation.="">परिणाम:सीटी से गुजरने वाले 1 0 3,573 पात्र ईडी रोगियों में, प्रवृत्ति स्कोर मिलान से 5,589 जोड़े मिले। AKI के लिए समायोजित जोखिम अनुपात (ARR) कंट्रास्ट-एन्हांस्ड CT (1.6{{20}}; 95 प्रतिशत कॉन्फिडेंस इंटरवल [CI], 1.43-1.79) के लिए समग्र रूप से अधिक था। हालांकि, माध्यमिक परिणाम दुर्लभ थे: 19/5,589 गैर विपरीत बनाम 40/5,589 विपरीत रोगी 30 दिनों में नई डायलिसिस दीक्षा के साथ (समायोजित जोखिम 0.3 प्रतिशत बनाम 0.7 प्रतिशत; समायोजित जोखिम में कमी 0.4 प्रतिशत; 95 प्रतिशत सीआई, 0.1 प्रतिशत -0.7 प्रतिशत)।निष्कर्ष:ईडी के रोगियों में क्रोनिकगुर्दाबीमारीसीटी से गुजरने के बाद, अंतःशिरा विपरीत एकेआई के उच्च समग्र समायोजित जोखिम से जुड़ा था, लेकिन रोगी-केंद्रित माध्यमिक परिणाम दुर्लभ थे। क्षणिक का नैदानिक ​​​​महत्वगुर्दाचोटसीटी के बाद स्पष्ट नहीं है, हालांकि उन्नत क्रॉनिक वाले रोगीगुर्दाबीमारीउच्च जोखिम प्रतीत होता है।

किडनी के लिए अच्छा है सिस्टैन्च

परिचय

संयुक्त राज्य अमेरिका के आपातकालीन विभागों (ईडी) में कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) के बढ़ते उपयोग से कंट्रास्ट-एसोसिएटेड एक्यूट पर विवाद पैदा होता हैगुर्दाचोट(सीए-एकेआई) ईडी रोगियों के लिए फोकस में है, जहां समग्र जोखिम कम होने पर भी एक सबसेट कमजोर हो सकता है।1-8 हाल ही में अमेरिकन कॉलेज ऑफ रेडियोलॉजी और नेशनल किडनी फाउंडेशन का संयुक्त आम सहमति बयान "गंभीर" रोगियों के लिए सुझाव देता है।गुर्दाबीमारी, "कंट्रास्ट मीडिया के जोखिम अनिश्चित हैं, और चोट के जोखिम का अनुमान लगाने के लिए मौजूदा सबूतों को कमजोर किया जा सकता है। 9 प्रारंभिक अध्ययनों ने सीए-एकेआई की घटनाओं को कम करके आंका, जबकि हाल के काम सीए-एकेआई की घटना पर पूरी तरह से संदेह करते हैं। 8, {{4 }} मेटा-विश्लेषण यह निष्कर्ष निकालते हैं कि अंतःशिरा (IV) कंट्रास्ट AKI से संबद्ध नहीं है, ED रोगियों पर केंद्रित नहीं थे यादीर्घकालिकगुर्दा बीमारी(सीकेडी), और जहां सीकेडी रोगियों को शामिल किया गया था, वहां परिभाषाएं असंगत थीं।13-15

एक मेटा-विश्लेषण में छह अध्ययन शामिल थे जो सीकेडी को अलग तरह से परिभाषित करते थे, सीटी के 24 घंटों के भीतर बेसलाइन सीरम क्रिएटिनिन [sCr] का उपयोग करते हुए (संभावित रूप से CKD के बजाय AKI को दर्शाता है) या पहलेगुर्दाबीमारीमेडिकल रिकॉर्ड से निदान।7,14,16 क्रोनिकगुर्दाबीमारीतीन महीने या उससे अधिक समय तक लगातार घटी हुई गुर्दे की कार्यक्षमता के उद्देश्य प्रयोगशाला मार्करों की उपस्थिति की आवश्यकता होती है; इसलिए असामान्य बेसलाइन sCr को CKD के साथ जोड़ने से गलत पहचान हो सकती है।17

CA-AKI का पता क्यों नहीं चल पाता? सीए-एकेआई का पता लगाने के लिए अध्ययनों को कमजोर किया जा सकता है; एकेआई के लिए उच्च जोखिम पर गैर-विपरीत नियंत्रण समूहों के साथ, शमन प्रयासों के बावजूद पर्याप्त भ्रम जारी रह सकता है; पूर्ण एससीआर माप के साथ पूर्वव्यापी समूह समग्र रूप से बीमार हो सकते हैं; अनियंत्रित AKI CT के साथ मेल खा सकता है, और प्रवृत्ति स्कोर मिलान विपरीत और गैर-विपरीत समूहों के बीच अंतर के लिए पूरी तरह से समायोजित नहीं हो सकता है। 18 फिर भी, CA-AKI, अनुपस्थित संभावित परीक्षणों का मूल्यांकन करने के लिए प्रवृत्ति स्कोर मिलान सबसे व्यवहार्य साधन हो सकता है। 19 अंत में, रोगी-केंद्रित नैदानिक ​​​​परिणामों के संबंध में अल्पकालिक AKI का महत्व स्पष्ट नहीं है जैसे कि डायलिसिस की प्रगति औरगुर्दा बीमारीतीव्रता।

मध्यम से गंभीर सीकेडी (चरण 3-5) वाले रोगियों में, सीमित डेटा की सूचना दी जाती है, फिर भी ये रोगी सीए-एकेआई के लिए सबसे अधिक संवेदनशील हो सकते हैं, भले ही समग्र जोखिम कम हो। 7,8,16 इनमें से दो सबसे बड़े पूर्वव्यापी सीए-एकेआई अध्ययनों में लंबी अध्ययन अवधि में फैले सीकेडी रोगियों की छोटी संख्या शामिल थी। पहले से मौजूद सीकेडी वाले रोगियों पर केंद्रित एक अध्ययन इस संभावित जोखिम वाली आबादी में एकेआई के साथ IV कंट्रास्ट के जुड़ाव को स्पष्ट करने में सक्षम हो सकता है। . हमने पहले से मौजूद सीकेडी 3-5 के साथ ईडी रोगियों के एक बड़े समूह में एकेआई की घटनाओं की तुलना की, जो गैर-विपरीत या कंट्रास्ट-एन्हांस्ड सीटी से गुजर रहे हैं, इसके आधार पर कंट्रास्ट प्राप्त करने की संभावना के लिए समूहों से मिलान करने के लिए प्रवृत्ति स्कोर लागू करके। पहले वर्णित AKI जोखिम कारकों की उपस्थिति।

विधि

अध्ययन डिजाइन और सेटिंग

हमने कैसर परमानेंटे उत्तरी कैलिफोर्निया के भीतर एक पूर्वव्यापी कोहोर्ट अध्ययन किया, जो एक बड़ी, गैर-लाभकारी एकीकृत स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली है, जो चार मिलियन रोगियों की देखभाल करती है, जिसमें 21 सामुदायिक ईडी में सालाना 1.2 मिलियन से अधिक ईडी का दौरा होता है। रोगी क्षेत्रीय आबादी के समान होते हैं और सामाजिक, आर्थिक, नस्लीय और जातीय रूप से विविध होते हैं। 20 स्वास्थ्य प्रणाली एकल इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड (ईएचआर) को नियोजित करती है। कैसर परमानेंटे नॉर्दर्न कैलिफ़ोर्निया इंस्टीट्यूशनल रिव्यू बोर्ड ने इस डेटा-ओनली हेल्थ इंश्योरेंस पोर्टेबिलिटी एंड एकाउंटेबिलिटी एक्ट-अनुपालन अध्ययन के लिए सूचित सहमति की छूट दी।

गुर्दा समारोह में सुधार: सिस्टैंच का अर्क

डेटा स्रोत

सभी डेटा इलेक्ट्रॉनिक रूप से EHR (एपिक सिस्टम्स कॉर्पोरेशन, वेरोना, WI) और उसके डेटाबेस से एक अनुभवी प्रोग्रामर (JH) द्वारा निकाला गया था। संरचित इलेक्ट्रॉनिक निष्कर्षण में वर्तमान प्रक्रियात्मक शब्दावली, रोगों का आंतरिक और अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण, नौवां संशोधन, और दसवां संशोधन (ICD-9 और ICD-10) कोड का उपयोग किया गया है।

प्रतिभागी चयन

All ED visits by adult patients (>17 वर्ष) सीकेडी चरण के ईएचआर निदान के साथ 3-5 जिन्होंने 1 जनवरी 2013 से 31 दिसंबर, 2017 तक ईडी में सीटी सिर, गर्दन, छाती, पेट, या श्रोणि से गुजरना पड़ा, को शामिल किया गया। 16,17,21 दीर्घकालिकगुर्दा बीमारीचरण 3, 4 और 5 को अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर) के रूप में परिभाषित किया गया है, जो प्रति मिनट 1.73 मीटर वर्ग (एमएल/मिनट/1.73मी2), 15-29 एमएल/मिनट/1.73एम2 और<15 ml/min/1.73m2="" ,="" respectively,="" persisting="" over="" three="" months="" or="" longer.="" patients="" with="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" or="" dialysis="" were="" excluded="" since="" scr="" fluctuations="" can="" be="" inaccurate;="" we="" did="" include="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5="" who="" were="" not="" on="" dialysis.="" patients="" missing="" initial="" and="" follow-up="" (24-72="" hour)="" scr="" were="" excluded.7,8,10="" we="" also="" excluded="" exams="" 30="" days="" prior="" to="" and="" 14="" days="" after="" the="" index="" ed="" visit="" to="" avoid="" confounding="" due="" to="" repeat="" contrast="" administration="" or="" residual="" contrast="" effects.="" only="" the="" first="" study-eligible="" ed="" ct="" was="" included="" to="" avoid="" sampling="" bias="" due="" to="" clustering="" by="" the="" patient;="" thus,="" no="" patients="" crossed="">

एक्सपोजर वेरिएबल

हमने सीटी ऑर्डर और प्रक्रिया कोड के आधार पर इलेक्ट्रॉनिक रूप से IV कंट्रास्ट प्रशासन निकाला। Omnipaque 300 और 350 और Isovue 370 (नॉन-आयनिक लो-ऑस्मोलर कंट्रास्ट मीडिया) उपयोग में थे, और संस्थागत प्रोटोकॉल ने ईजीएफआर के लिए 20-25 प्रतिशत खुराक में कमी के साथ 100-150 एमएल के प्रशासन की मात्रा की सिफारिश की< 45="" ml/min/1.73m2,="" at="" the="" discretion="" of="" local="" radiologists="" and="" emergency="" physicians.="" the="" range="" of="" contrast="" dose="" was="" 75-150="" ml,="" including="" angiogram="" (aorta="" and="" pulmonary="" angiogram)="" studies;="" given="" that="" all="" contrast="" was="" intravenously="" administered,="" these="" studies="" were="" considered="" equivalent="" for="" the="" purpose="" of="" renal="" exposure="" to="" contrast.="" although="" the="" contrast="" phase="" for="" image="" capture="" may="" be="" different="" in="" various="" studies,="" this="" difference="" should="" not="" affect="" the="" circulation="" or="" renal="" filtration="" of="" contrast.="" as="" head,="" neck,="" chest,="" abdomen,="" and="" pelvis="" cts="" obtained="" in="" the="" ed="" may="" be="" performed="" with="" or="" without="" contrast,="" these="" studies="" were="">

हम इसके विपरीत एकेआई के पूर्व अध्ययनों के समान, बॉडी ग्रुप द्वारा स्तरीकरण करने में सक्षम नहीं थे। हालाँकि, कोहर्ट को अत्यधिक प्रतिबंधित किए बिना चयन पूर्वाग्रह को कम करने के प्रयास में, हमने चरम सीटी को बाहर कर दिया क्योंकि वे शायद ही कभी IV कंट्रास्ट के साथ किए जाते हैं और कंट्रास्ट समूह में इसका प्रतिनिधित्व नहीं किया जाएगा। कंट्रास्ट-एन्हांस्ड सीटी (सीईसीटी) IV कंट्रास्ट के साथ किसी भी अध्ययन या अध्ययन की श्रृंखला थी। मौखिक विपरीत प्रशासन का मूल्यांकन नहीं किया गया था। लगातार गैर-विपरीत सीटी परीक्षा ने एक गैर-विपरीत जोखिम का गठन किया। हमारी संस्था कई लगातार IV कंट्रास्ट बोलस का प्रबंधन नहीं करती है। दो चिकित्सकों (एमवीके, आपातकालीन चिकित्सा; वीएए, रेडियोलॉजी) ने इलेक्ट्रॉनिक कंट्रास्ट असेसमेंट को मान्य करने के लिए इमेजिंग ऑर्डर और रिपोर्ट के एक यादृच्छिक नमूने की समीक्षा की।

अन्य चर और परिभाषाएँ

हमने गैर-विपरीत और कंट्रास्ट समूहों में विपरीत प्रशासन और AKI से जुड़ी विशेषताओं के लिए संतुलन के लिए प्रवृत्ति स्कोर मिलान लागू किया। कई पहले वर्णित एकेआई जोखिम कारकों को प्रवृत्ति मॉडल में शामिल किया गया था, जिसमें निम्नलिखित शामिल हैं: आयु; लिंग; जातीयता / रेस; सहरुग्णता; सीकेडी चरण; तीव्र बीमारी गंभीरता संकेतक; और संभावित नेफ्रोटॉक्सिक दवाओं का उपयोग (तालिका 1)। 7, 8, 10,18, 22,23 तीव्र बीमारी गंभीरता मार्करों को ईडी सिस्टोलिक रक्तचाप <90 मिलीमीटर="" पारा="" (मिमी="" एचजी)="" और="" आपातकालीन="" गंभीरता="" सूचकांक="" (ईएसआई)="" स्तर="" के="" रूप="" में="" परिभाषित="" किया="" गया="" था।="" 1="" या="" 2="" (ईएसआई="" ईडी="" रोगी="" तीक्ष्णता="" 24="" का="" एक="" उपाय="" है)।="" वृक्क="" रोग="" समीकरण="" में="" आहार="" में="" संशोधन="" का="" उपयोग="" ईजीएफआर="" की="" गणना="" के="" लिए="" किया="" गया="" था।="" 25="" रोगनिरोधी="" दवाओं="" और="" iv="" जलयोजन="" को="" सीमित="" उपयोग="" और="" अस्पष्ट="" प्रभावकारिता="" के="" रूप="" में="" वर्णित="" किया="" गया="" है,="" इस="" प्रकार="" मूल्यांकन="" नहीं="" किया="" गया="" था।="">

हमने हीमोग्लोबिन और sCr को छोड़कर, जो प्रयोगशाला मान थे, निदान के आधार पर प्रवृत्ति मॉडल में शामिल इलेक्ट्रॉनिक रूप से निकाले गए चर। यदि किसी रोगी के पास विशिष्ट निदान या दवा का ईएचआर दस्तावेज नहीं था, तो उन्हें स्थिति या दवा का सबूत नहीं माना जाता था। लापता sCr मान वाले मरीजों को बाहर रखा गया था क्योंकि यह चर AKI के प्राथमिक परिणाम की गणना करने के लिए आवश्यक था। हीमोग्लोबिन के लिए, हालांकि, हीमोग्लोबिन के मापा मूल्य <11मिलीग्राम प्रति="" डेसीलीटर="" (मिलीग्राम="" डीएल)="" की="" उपस्थिति="" को="" एनीमिया="" का="" प्रमाण="" माना="" जाता="" था।="" हीमोग्लोबिन="" का="" कोई="" माप="" या="" माप=""> 11 मिलीग्राम / डीएल को एनीमिया के साक्ष्य से अनुपस्थित नहीं माना गया।

मॉडल में प्रवृत्ति स्कोर की गणना करने के लिए, हमने केवल उन कारकों को शामिल किया जो आपातकालीन चिकित्सक द्वारा विपरीत प्रशासन को प्रभावित कर सकते थे और सीटी और कंट्रास्ट ऑर्डर (उपचार असाइनमेंट) के समय उपलब्ध होंगे। एकेआई से जुड़े दो महत्वपूर्ण चर जो विपरीत निर्णय के समय मौजूद नहीं हो सकते हैं, वे हैं गहन देखभाल इकाई (आईसीयू) में प्रवेश और निदान को स्वीकार करना (सेप्सिस, तीव्र रोधगलन, बहु-अंग विफलता, आईसीडी-9 या 10 कोड)। हमने इन चरों को निकाला लेकिन प्रवृत्ति स्कोर मॉडलिंग के बाद उनका विश्लेषण किया।

सिस्टैंच के अर्क के लाभ:गुर्दा समारोह में सुधार

परिणाम के उपाय

हमने एक्यूट द्वारा परिभाषित एससीआर मूल्यों से प्राथमिक परिणाम, एकेआई की गणना कीगुर्दाचोटनेटवर्क मानदंड (पूर्ण sCr वृद्धि 0.3 mg/dL या 1.5-बेसलाइन SCR पर गुना वृद्धि), CT के बाद 24-72 घंटे से अधिक, पूर्व अध्ययनों के अनुरूप।7,10 ,27-29 यह देखते हुए कि एकेआई आवश्यक रूप से गुर्दे के कार्य में स्थायी परिवर्तन से जुड़ा नहीं है, हमने माध्यमिक रोगी-केंद्रित परिणामों का भी मूल्यांकन किया। ये द्वितीयक परिणाम (30-दिन का डायलिसिस दीक्षा, नया ESRD निदान, और मृत्यु दर) EHR, सामाजिक सुरक्षा प्रशासन और कैलिफ़ोर्निया राज्य मृत्यु फ़ाइलों से निकाले गए थे। अनुवर्ती विंडो कंट्रास्ट / सीटी एक्सपोज़र के डाउनस्ट्रीम नैदानिक ​​​​घटनाओं द्वारा भ्रमित करने को सीमित करने के लिए कम थी। यह अध्ययन विशेष रूप से इन माध्यमिक परिणामों का पता लगाने के लिए नहीं बनाया गया था।

सांख्यिकीय विश्लेषण

कंट्रास्ट इंडिकेशन के लिए रैंडमाइजेशन को छोड़कर संभावित अध्ययनों की व्यावहारिक और नैतिक चिंताओं को देखते हुए, हमने एक प्रवृत्ति स्कोर मिलान दृष्टिकोण लागू किया। (तालिका 1) जो IV कंट्रास्ट (उपचार असाइनमेंट) को प्रशासित करने के निर्णय को प्रभावित कर सकता है और AKI.7,8,10,18,22,23 CECT समूह और एक गैर-विपरीत CT समूह के प्रवृत्ति-मिलान वाले समूहों से जुड़े हैं बिना किसी प्रतिस्थापन के प्रवृत्ति स्कोर लॉगिट के 0.05 मानक विचलन के कैलिपर के साथ, प्रवृत्ति स्कोर पर लालची मिलान 1:1 अनुपात लागू करके प्राप्त किया गया। हमने यह निर्धारित करने के लिए मानकीकृत अंतर और विचरण अनुपात की जांच की कि मिलान किया गया नमूना रोगी विशेषताओं में संतुलित था। हमने अतिव्यापन धारणा के लिए दो समूहों के लिए अनुमानित प्रवृत्ति स्कोर के वितरण की ग्राफिक रूप से जांच की।

प्रवृत्ति स्कोर-मिलान नमूने में, हमने विपरीत सीटी और प्राथमिक परिणाम और ईडी स्वभाव और निदान के लिए समायोजित माध्यमिक परिणामों के बीच संबंध की जांच करने के लिए लॉजिस्टिक रिग्रेशन का उपयोग किया। हमने दोनों समूहों के लिए समायोजित जोखिम की गणना बहुपरिवर्तनीय लॉजिस्टिक रिग्रेशन मॉडल से अध्ययन समूह में गुणांक लागू करके की जैसे कि प्रत्येक रोगी सीईसीटी समूह में था, और प्रत्येक रोगी क्रमशः गैर-विपरीत समूह में था, और समायोजित जोखिम की सूचना दी अंतर और जोखिम अनुपात। सीकेडी गंभीरता के उपसमूहों का मूल्यांकन सीकेडी चरण 3 और सीकेडी चरणों 4-5 के लिए अलग-अलग बहुभिन्नरूपी लॉजिस्टिक रिग्रेशन मॉडल के साथ समान रूप से किया गया था।

चूंकि ईजीएफआर सीकेडी चरण से अधिक उतार-चढ़ाव करता है, इसलिए हमने ईजीएफआर के आधार पर विपरीत और गैर-विपरीत समूहों के बीच एकेआई में अंतर का मूल्यांकन करने के लिए संवेदनशीलता विश्लेषणों की एक श्रृंखला का प्रदर्शन किया, एक अधिक तीव्र मापगुर्दासमारोह. हमने बेसलाइन eGFR द्वारा स्तरीकृत AKI घटना की तुलना की (<30, 30-44,="" and="">मूल प्रवृत्ति-मिलान वाले कोहोर्ट में 44 एमएल/मिनट (मिनट)/1.73 मीटर वर्ग [एम2])। हमने बेसलाइन ईजीएफआर स्ट्रैट द्वारा तीन अलग-अलग प्रवृत्ति स्कोर-मिलान वाले कॉहोर्ट्स में विश्लेषणों को दोहराया।

सभी विश्लेषण एसएएस संस्करण 9.4 (एसएएस इंस्टीट्यूट, इंक, कैरी, एनसी) और स्टाटा संस्करण 14.2 (स्टाटाकॉर्प, कॉलेज स्टेशन, TX) के साथ किए गए थे। सांख्यिकीय महत्व का स्तर P -value . पर निर्धारित किया गया था<>

परिणाम

अध्ययन विषय विशेषताएँ

अध्ययन अवधि के दौरान, सीकेडी चरणों 3-5 वाले 103,573 वयस्क ईडी रोगियों ने योग्य सीटी अध्ययन किया। पूर्ववर्ती (30 दिन पहले) के साथ 10,938 रोगियों और बाद में (14 दिन बाद) सीटी के साथ 4,918 रोगियों को बाहर करने के बाद, लापता बेसलाइन (11,771) और अनुवर्ती (49,031) एससीआर मूल्यों वाले रोगियों को हटाकर, और सहवास को पहली पात्र यात्रा तक सीमित करना ( 5,178 मुठभेड़ों को छोड़कर) अध्ययन अवधि में 21,737 मुठभेड़ बने रहे, जिनमें 5,980 सीईसीटी और 15,757 गैर-विपरीत सीटी (चित्र) थे। प्रवृत्ति स्कोर मिलान से 5,589 जोड़े रोगियों (सीईसीटी समूह के 391 रोगियों को बाहर रखा गया क्योंकि गैर-विपरीत सीटी समूह में कोई मेल नहीं था)। दो समूहों की विशेषताओं को मानकीकृत अंतर के निरपेक्ष मूल्य के साथ संतुलित किया गया था<0.10 and="" variance="" ratios="" between="" 0.5="" and="" 2.0.="" there="" was="" no="" evidence="" of="" a="" violation="" of="" the="" overlap="" assumption="" when="" checking="" the="" distributions="" of="" propensity="" scores="" of="" the="" two="" groups="" (appendix="">

मूल और प्रवृत्ति-मिलान आबादी के लक्षण तालिका 1 में प्रस्तुत किए गए हैं, जिसमें आयु, लिंग, जाति/जातीयता, पूर्व-सीटी एससीआर (सीटी से पहले 24 घंटे के भीतर प्रयोगशाला माप), आईसीडी -9 या 10 निदान (प्रोटीनुरिया) शामिल हैं। , हाइपोएल्ब्यूमिनमिया, एकल गुर्दा, वृक्क प्रत्यारोपण, परिधीय संवहनी रोग, कोरोनरी धमनी रोग, रोधगलन का इतिहास, मधुमेह, हृदय की विफलता, उच्च रक्तचाप), एनीमिया (प्रयोगशाला माप हीमोग्लोबिन<11 mg/dl)="" and="" outpatient="" prescription="" (past="" 90="" days)="" or="" ed="" use="" of="" nephrotoxic="" medications="" (diuretic,="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitor,="" antimicrobial="" agents,="" nonsteroidal="" anti-inflammatories,="" others="" –="" appendix="" b).="" older="" age,="" non-white="" race,="" male="" gender,="" and="" comorbidities="" except="" peripheral="" vascular="" disease="" and="" hypoalbuminemia="" were="" significantly="" associated="" with="" non-contrast="" ct.="" all="" variables="" in="" table="" 1="" were="" included="" in="" the="" propensity="">

हमने सीईसीटी और गैर-कंट्रास्ट सीटी के साथ 5,589 जोड़े रोगियों की पहचान की, जो प्रवृत्ति स्कोर मिलान का उपयोग करते हैं, गैर-कंट्रास्ट सीटी के लिए 80 वर्ष की औसत आयु (इंटरक्वेर्टाइल रेंज 72-86 वर्ष), और सीईसीटी के लिए 79 वर्ष (इंटरक्वेर्टाइल रेंज {{7 }} वर्ष) परीक्षा। प्रवृत्ति स्कोर-मिलान कोहोर्ट (तालिका 1) में समूहों के बीच कॉमरेडिटी और जनसांख्यिकीय विशेषताएं तुलनीय थीं। मधुमेह, उच्च रक्तचाप और रक्ताल्पता का प्रचलन था। प्रवृत्ति स्कोर मिलान के बाद, सीकेडी चरण 4 या 5 समूह के 3 प्रतिशत में मौजूद था।

गैर-विपरीत समूह के मरीजों के आईसीयू में भर्ती होने की संभावना अधिक थी (9 प्रतिशत बनाम 7 प्रतिशत, 5,589 गैर-विपरीत रोगियों में से 510 और 5,589 सीईसीटी रोगियों में से 383, पी।<0.001) and="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" organ="" failure="" (65="" of="" 5,589="" vs="" 39="" of="" 5,589,="" p="0.01)," whereas="" the="" cect="" group="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" heart="" failure="" diagnosis="" (6%="" or="" 326="" of="" 5,589="" cect="" patients="" vs="" 4%="" or="" 217="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients,=""><0.001) (table="" 2).="" the="" frequency="" of="" acute="" myocardial="" infarction="" (2%,="" 83="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 2%="" or="" 90="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.59)" and="" sepsis="" (6%="" or="" 332="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 6%="" of="" 315="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.49)" were="" not="" different="" between="">

प्राथमिक परिणाम एकेआई घटना

प्रवृत्ति स्कोर मिलान के बाद, गैर-विपरीत समूह में एकेआई का समायोजित जोखिम 8.3 प्रतिशत था, जबकि 5,589 जोड़े के लिए सीईसीटी के लिए 13.2 प्रतिशत की तुलना में (एकेआई 1.6 के लिए समायोजित जोखिम अनुपात [एआरआर] 0, 95 प्रतिशत आत्मविश्वास अंतराल [सीआई] ], 1.43-1.79) (तालिका 3)। CECT के लिए AKI पूर्ण जोखिम अंतर 5 प्रतिशत अधिक था (95 प्रतिशत CI, 3.8 प्रतिशत -6.1 प्रतिशत)। CECT में AKI का उच्च जोखिम CKD चरण 3 (7.9 प्रतिशत गैर-विपरीत बनाम 12.8 प्रतिशत CECT 5403 जोड़े के लिए, ARR 1.61, 95 प्रतिशत CI,1.43-1.80) वाले रोगियों के स्तर में महत्वपूर्ण रहा। लेकिन सीकेडी 4-5 रोगियों के छोटे स्तर के लिए नहीं (18.9 प्रतिशत गैर-विपरीत बनाम 26.8 प्रतिशत सीईसीटी 186 जोड़े के लिए, एआरआर 1.41, 95 प्रतिशत सीआई, 0.96-2.08)। AKI की असमायोजित घटना परिशिष्ट C, तालिका C1 में उपलब्ध है।

माध्यमिक रोगी केंद्रित

परिणाम 30 दिनों में माध्यमिक रोगी-केंद्रित परिणामों के लिए समायोजित जोखिम (ESRD का नया निदान, डायलिसिस की शुरुआत, और मृत्यु दर) तालिका 4 में बताए गए हैं। गुर्दे की डायलिसिस की नई शुरुआत और ESRD का एक नया निदान दुर्लभ था (परिशिष्ट C, तालिका C2 ) गैर-विपरीत और सीईसीटी दोनों समूहों में उल्लेखनीय 30- दिन की मृत्यु दर (क्रमशः 8.5 प्रतिशत और 7.1 प्रतिशत) थी।

संवेदनशीलता का विश्लेषण

संवेदनशीलता के परिणाम अलग-अलग विश्लेषण करते हैं, बेसलाइन प्री-सीटी ईजीएफआर द्वारा स्तरीकृत एकेआई घटना का विश्लेषण प्रवृत्ति-मिलान वाले कोहोर्ट में और साथ ही ईजीएफआर स्तर (45-59, 30-44, और<30 ml/min/1.73m2="" )="" were="" consistent="" with="" the="" results="" based="" on="" ckd="" stage="" (3="" vs="" 4-5)="" (appendix="" c,="" tables="" c3="" and="">

बहस

एक एकीकृत स्वास्थ्य प्रणाली में क्रोनिक किडनी रोग वाले ईडी रोगियों के बीच कंट्रास्ट सीटी और तीव्र किडनी की चोट के एक अध्ययन में, हमने पाया कि IV कंट्रास्ट-एन्हांस्ड सीटी गैर-कंट्रास्ट सीटी (समायोजित जोखिम अंतर) की तुलना में एकेआई के बढ़े हुए समग्र जोखिम से जुड़ा था। 5 प्रतिशत, 95 प्रतिशत सीआई, 3.8 प्रतिशत -6.1 प्रतिशत; एआरआर 1.60, 95 प्रतिशत सीआई, 1.43-1.79)। माध्यमिक रोगी-केंद्रित परिणाम (मृत्यु दर, नई डायलिसिस दीक्षा) दुर्लभ थे, जो समूहों के बीच अंतर के बारे में निष्कर्ष सीमित करते थे; हालांकि, 30 दिनों में समग्र कम देखी गई आवृत्ति IV-कंट्रास्ट प्रशासन और चिकित्सकीय रूप से सार्थक परिणामों की स्थापना में AKI के बीच किसी भी संबंध के आगे के अध्ययन की आवश्यकता का सुझाव देती है।

अधिकांश पूर्व के विपरीत-संबंधित एकेआई अध्ययन सीकेडी रोगियों या आपातकालीन रोगियों पर केंद्रित नहीं थे, लेकिन हाल के साहित्य "गंभीर गुर्दे की बीमारी" वाले रोगियों में आगे के ज्ञान के लिए कहते हैं, जिनके पूर्व अध्ययन अलग-अलग निष्कर्ष पर पहुंचे हैं। 3,7,9,16 मेटा- विश्लेषण का निष्कर्ष है कि कंट्रास्ट और एकेआई के बीच कोई संबंध नहीं है, लेकिन एक अध्ययन बताता है कि एकेआई के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक इसके विपरीत पहले से मौजूद क्रोनिक किडनी डिसफंक्शन है, जिसका अध्ययनों में समान रूप से इलाज नहीं किया जाता है। इनमें सटीक जोखिम लक्षण वर्णन महत्वपूर्ण है। रोगियों, इस बात पर विचार करने के लिए कि क्या खुराक में कमी को नियोजित करना है, इसके विपरीत से बचना है, या सीटी के विकल्पों पर विचार करना है। हमने ईडी में मूल्यांकन किए गए सीकेडी रोगियों पर ध्यान केंद्रित किया, जहां तत्काल नैदानिक ​​​​मूल्यांकन के लिए कई मामलों में विपरीत प्रशासन की आवश्यकता होती है; हमने विपरीत प्रशासन में चयन पूर्वाग्रह को कम करने के लिए प्रवृत्ति स्कोर मिलान लागू किया और पोस्ट-सीटी तीव्र बीमारी कारकों के लिए समायोजित किया।

हमारे अध्ययन में गंभीर सीकेडी के साथ प्रवृत्ति-मिलान जोड़े की छोटी संख्या और अन्य साहित्य के बावजूद सीएसीटी से बचने की ओर इशारा करते हैं, जो समग्र सीए-एकेआई घटना को नगण्य बताते हैं। कुछ अध्ययनों ने विशेष रूप से सीकेडी रोगियों पर ध्यान केंद्रित किया है, और बड़े अध्ययनों के सबसेट में अलग-अलग परिणाम बताए गए हैं, गुर्दे की शिथिलता की असंगत परिभाषाओं के साथ, जो असामान्य "बेसलाइन" प्री-सीटी ईजीएफआर एटियलजि के बीच अंतर नहीं करते हैं - चाहे प्रारंभिक एकेआई के कारण, कालानुक्रमिक रूप से असामान्य ईजीएफआर अध्ययन के समय चल रहे AKI, या समवर्ती AKI और CKD के बिना। 7,8,10,32 प्रारंभिक AKI या अनियंत्रित गुर्दे की शिथिलता वाले रोगियों को शामिल करने से AKI का पता लगाना अस्पष्ट हो सकता है।

असामान्य गुर्दे समारोह की विभिन्न परिभाषाओं के साथ अध्ययनों के परिणामों की तुलना करना भी मुश्किल है। हिंसन एट अल ने एक बड़े अध्ययन में सीकेडी निदान के साथ 1557 रोगियों (12 प्रतिशत) की सूचना दी, फिर भी लगभग दोगुना - 3021 (23 प्रतिशत) - सीकेडी रोगियों की संख्या जिनके पास ईजीएफआर था<60 ml/min/1.73m2="" at="" the="" time="" of="" ct,="" suggesting="" a="" notable="" degree="" of="" unexplained="" renal="" dysfunction="" in="" the="" cohort,="" while="" davenport="" et="" al="" included="" 3685="" patients="" (20%)="" with=""><60 ml/min/1.73m2="" and="" excluded="" patients="" with="" undefined="" "unstable="" renal="" function."7,10="" mcdonald="" et="" al="" studied="" 1220="" propensity-matched="" pairs="" with=""><60 ml/="" min/1.73m2,="" requiring="" two="" available="" scr="" values="" 24="" hours="" prior="" to="" ct,="" potentially="" selecting="" for="" sicker="" patients.16="" of="" these="" studies,="" only="" davenport="" et="" al="" identified="" increased="" aki="" odds="" for="" cect="" among="" patients="" with=""><30 ml/min/1.73m2="" (2.96;="" 95%="" ci,="" 1.22-7.17).7="" in="" our="" study,="" the="" ckd="" stage="" aligned="" closely="" but="" not="" perfectly="" with="" baseline="" egfr,="" and="" sensitivity="" analyses="" of="" separately="" derived="" egfr="" cohorts="" were="" consistent="" with="" ckd="" stage-based="" findings.="" the="" small="" subgroup="" of="" severe="" ckd="" or="" very="" low="" egfr="" suggests="" that="" patients="" with="" very="" abnormal="" renal="" function="" may="" be="" unlikely="" to="" receive="" iv="" contrast,="" and="" statistical="" power="" was="" limited="" in="" this="" subgroup="" in="" our="">

नए डायलिसिस, ईएसआरडी, और मृत्यु दर के रोगी-केंद्रित परिणामों का मूल्यांकन करना मुश्किल है क्योंकि कंट्रास्ट एक्सपोजर के बाद समय के साथ उलझन बढ़ जाती है, फिर भी चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण हैं। गुर्दे के कार्य में मापा गया परिवर्तन शारीरिक चोट से पीछे रह सकता है, 33 फिर भी AKI की परिभाषा सीरियल sCr माप पर निर्भर करती है; यह कठिनाई AKI की सभी जाँचों पर लागू होती है और प्रयोगशाला मूल्यों के साथ-साथ नैदानिक ​​और रोगी-केंद्रित परिणामों के मूल्यांकन के महत्व पर प्रकाश डालती है। हमने दुर्लभ नई डायलिसिस दीक्षा और नए ईएसआरडी निदान का अवलोकन किया, संभवतः एक छोटी घटना दर-सीमित सांख्यिकीय शक्ति, कोडिंग लैग्स और अनमाइंड कन्फ्यूडर में असंतुलन से संबंधित है। AKI और द्वितीयक परिणामों के एक मेटा-विश्लेषण में, मृत्यु दर समान थी (0.998, 95 प्रतिशत CI, 0.730-1.362) सभी रोगियों में, फिर भी CKD रोगी हो सकते हैं CT.14 की परवाह किए बिना मृत्यु दर में वृद्धि हुई है।

हमारे कोहोर्ट में मृत्यु दर गैर-विपरीत और CECT दोनों के लिए उल्लेखनीय थी, संभवतः सीरियल sCr माप की उपलब्धता के चयन के कारण। एक हालिया समीक्षा क्षणिक एससीआर परिवर्तनों, माध्यमिक रोगी-केंद्रित परिणामों और दोनों के बीच संबंधों को पूर्वव्यापी रूप से समझने में इस कठिनाई को रेखांकित करती है, यह सुझाव देती है कि इसके विपरीत से संबंधित गुर्दे की चोट को मापना क्षणिक पोस्ट-सीटी एससीआर परिवर्तनों के संदिग्ध महत्व और दोनों द्वारा सीमित है। 8.3 प्रतिशत (गैर-विपरीत) से 13.2 प्रतिशत (सीईसीटी) तक एकेआई की उल्लेखनीय घटनाओं के बावजूद निम्न माध्यमिक परिणाम आवृत्तियों के वर्तमान अध्ययन में अवलोकन से पता चलता है कि एकेआई में अनुवाद नहीं हो सकता है IV कंट्रास्ट के बाद चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण गुर्दे की चोट। वैकल्पिक परिणामों का एक अध्ययन जैसे 30-दिन के गुर्दे के कार्य में सुधार या AKI जोखिम की भविष्यवाणी करने के लिए रणनीतियाँ और पोस्ट-सीटी गुर्दे समारोह की निगरानी की आवश्यकता चिकित्सकीय रूप से अधिक प्रासंगिक हो सकती है। इन रोगी-केंद्रित परिणामों का सटीक मूल्यांकन करने के लिए एक संभावित अध्ययन या बहुत बड़ा नमूना आवश्यक होगा।

सीमाएँ

हमारे अध्ययन की बहुत सी सीमितताएं हैं। समावेशन और पात्रता मानदंड ने हमारे अध्ययन समूह को सीमित कर दिया। यद्यपि हम सीटी संकेत के लिए समायोजित नहीं कर सके, उपचार असाइनमेंट (विपरीत) के लिए संतुलन के लिए प्रवृत्ति स्कोर मिलान सबसे व्यवहार्य पूर्वव्यापी दृष्टिकोण हो सकता है; IV कंट्रास्ट किडनी द्वारा उसी तरह फ़िल्टर किया जाता है, IV कंट्रास्ट के संकेत की परवाह किए बिना। हालांकि, एक पूर्वव्यापी दृष्टिकोण इसके विपरीत के संभावित प्रभाव और सीटी परीक्षा द्वारा पहचानी गई रोग प्रक्रिया के बीच भेदभाव नहीं कर सकता है। इस जांच में इंट्रा-धमनी कंट्रास्ट का अध्ययन नहीं किया गया था। हमने उन सीटी अध्ययनों का चयन करने का ध्यान रखा, जो एक संभावित अध्ययन की अनुपस्थिति में IV कंट्रास्ट के साथ और बिना किए जाते हैं, जो कि कुछ प्रकार के रैंडमाइजेशन को कंट्रास्ट और बहिष्कृत चरम सीटी की अनुमति देगा, जो आमतौर पर गैर-विपरीत अध्ययन हैं। एससीआर मूल्यों की पूर्णता सीमित थी, पिछले अध्ययनों के समान, और बीमार रोगियों में सीटी के बाद अलग-अलग मापा जा सकता है। सीटी के समय सीकेडी 4-5 उपसमूह पूर्वव्यापी संतुलन विपरीत में कठिनाइयों को दिखाता है: सीकेडी 4-5 प्रचलन-मिलान वाले समूह में प्रसार 3 प्रतिशत (186 सीईसीटी और 186 गैर-विपरीत) था, और अध्ययन में अलग से आकलन करने की शक्ति का अभाव था। इस समूह।

सबसे गंभीर गुर्दे की बीमारी (सीकेडी 4-5) उपसमूह में रोगियों की कम संख्या के परिणामस्वरूप एकेआई जोखिम का पता लगाने के लिए अपर्याप्त भेदभावपूर्ण शक्ति होती है, फिर भी इन निष्कर्षों से पता चलता है कि चिकित्सक गंभीर गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों में चतुर्थ-विपरीत जोखिम से बचते हैं, भले ही पहले साहित्य AKI के नगण्य जोखिम का सुझाव देता है, और आधारभूत गुर्दे की शिथिलता वाले रोगियों में इसके विपरीत परिणाम आगे के अध्ययन का वारंट है। हमने इस पूर्वव्यापी इलेक्ट्रॉनिक निष्कर्षण में सभी प्रासंगिक सहसंयोजकों पर कब्जा नहीं किया हो सकता है, लेकिन हमने कई वर्णित AKI जोखिम कारकों को शामिल किया है; इसलिए, हम उम्मीद नहीं करते हैं कि हमारा अध्ययन पिछली समान जांच की तुलना में इन पूर्वाग्रहों के अधीन था। 7,8,10,11,18,21

निष्कर्ष

सारांश में, हमने ज्ञात क्रोनिक किडनी रोग वाले रोगियों के इस सहवास में विपरीत सीटी के बाद तीव्र गुर्दे की चोट के समग्र जोखिम में वृद्धि देखी। हमारे और अन्य अध्ययनों में पर्याप्त दुर्घटना, क्रोनिक किडनी रोग के विपरीत-उजागर रोगियों के बीच उच्च तीव्र गुर्दे की चोट के जोखिम के हमारे निष्कर्षों के साथ संयुक्त है, यह सुझाव देता है कि इस विशिष्ट उप-जनसंख्या में संभावित अध्ययन की आवश्यकता है। हालांकि रैंडमाइजेशन की संभावना नहीं है, सीटी से गुजरने वाले रोगियों को संभावित रूप से भर्ती करने से सीरियल सीरम क्रिएटिनिन मापन और 30-दिन के रीनल फंक्शन रिकवरी जैसे सार्थक परिणामों के मूल्यांकन की सुविधा होगी।

गुर्दा समारोह में सुधार: सिस्टांच

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